Association d'entraide pour l'épidermolyse bulleuse
NL | FR

Voici à quoi ressemble la vie avec l'EB

Fonds Spécial de Solidarité (FSS)

Qu’est-ce que le Fonds spécial de solidarité ?

Le FSS est un filet de protection supplémentaire de la couverture « ordinaire » de l’assurance obligatoire soins de santé. Ce fonds octroie aux patients souffrant d’une affection très grave une intervention financière pour certaines prestations médicales qui ne sont pas remboursées et qui sont particulièrement coûteuses.
 
Le FSS, qui existe depuis 1990, fait partie de l'INAMI, l'Institut national d'assurance maladie-invalidité. Il dispose d’un budget annuel limité.

Dans quelles conditions pouvez-vous introduire une demande ?

Vous pouvez faire appel au Fonds spécial de solidarité dans un des cas suivants :
  • l’indication pour laquelle votre médecin a prescrit une prestation est rare 
  • vous souffrez d’une maladie rare (L'EB est-elle une maladie rare?)
  • vous souffrez d’une maladie rare et vous avez besoin de soins médicaux continus et complexes
  • vous avez besoin de dispositifs médicaux et/ou de prestations qui sont des techniques médicales innovantes (à l’exclusion des médicaments).

Attention : Le FSS peut parfois octroyer temporairement une intervention financière pour des prestations médicales innovantes et coûteuses et ce, sous certaines conditions. Ces prestations, assorties de critères d’indemnisation spécifiques, sont inscrites ensuite sur une liste spécifique. 
Il n’y a actuellement pas de prestation sur cette liste.

  • votre enfant souffrant d’une malade chronique a besoin d’un traitement
  • vous avez besoin de soins à l’étranger.
Point important : vous ne pouvez pas faire appel au FSS si vous avez déjà droit à une intervention financière octroyée, par exemple :
  • par l’assurance obligatoire soins de santé belge ou étrangère
  • pour des frais compris dans le prix de journée en cas d’hospitalisation
  • dans le cadre d’une autre législation relative aux accidents du travail, aux maladies professionnelles, aux personnes handicapées, etc.
  • dans le cadre d’une assurance privée (assurance hospitalisation, assurance complémentaire, assurance groupe, etc.)
  • Depuis le 1 octobre 2019 : le nouveau réglement pour pansements actifs
Vérifiez ce point avant d’introduire une demande auprès du FSS. Lors de la demande, vous devez d’ailleurs compléter et signer une déclaration sur l’honneur à ce sujet.
Remarque : vous ne pouvez pas vous adresser au FSS pour une prise en charge de suppléments d’honoraires, même si votre médecin vous a renvoyé chez un grand spécialiste de renom.

Quelles critères votre prestation médicale doit-elle remplir ?

Pour introduire une demande auprès du FSS, votre prestation médicale doit remplir une des conditions énumérées et simultanément répondre aux critères attenants à cette condition.
 
Pour obtenir des informations complémentaires, n’hésitez pas à contacter votre mutualité et/ou médecin.
 
En bref, voici les critères les plus importantes :
  • la prestation est coûteuse
  • la valeur scientifique et l’efficacité de la prestation sont largement reconnues et motivées par les autorités médicales
  • la prestation est prescrite pour le traitement d’une maladie portant atteinte à vos fonctions vitales
  • il est impossible de vous traiter par un autre traitement faisant l’objet d’un remboursement ou d’une autre source de financement
  • la prestation est prescrite par votre médecin spécialiste spécialisé dans votre affection.

Comment devez-vous introduire une demande ?

Vous introduisez votre demande pour le FSS au médecin-conseil de votre mutualité par lettre recommandée à la poste ou par tout autre moyen permettant de déterminer avec certitude la date d’introduction de votre demande.
S’il s’agit d’un enfant malade chronique, un autre intervenant (par exemple, votre mutualité, le service social de l’hôpital où est traité l’enfant, etc.) peut introduire la demande au FSS à votre place. Dans ce cas, vous aurez toujours à signer la déclaration sur l’honneur.

Quels documents faut-il ajouter à la demande ?

Documents pour une prestation délivrée en Belgique

Vous suivez un traitement en Belgique et vous souhaitez introduire une demande pour une intervention financière du FSS pour une ou plusieurs prestations non remboursées dans votre cas.

Dans ce cas, joignez les documents suivants:

  • une prescription pour la prestation demandée, établie par votre médecin spécialiste, spécialisé dans le traitement de votre affection
  • un rapport médical récent et détaillé, rédigé par votre médecin spécialiste
  • une déclaration sur l’honneur
  • une facture à votre nom ou un devis détaillé (s’il s’agit d’une demande de principe), et dans certains cas, une attestation de délivrance du pharmacien et la facture du fournisseur;
  • des documents issus de la littérature scientifique démontrant que votre demande répond aux conditions et aux critères du FSS.

  • Depuis le 1/12/2014 une demande auprès du FSS doit être accompagnée d’un consentement éclairé écrit (Art. 25septies, §1, 5° de la Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994 et article 8 de la Loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient). Ce document est signé par le titulaire ou par son représentant légal ou par sa personne de confiance. 

Documents pour les soins délivrés à l’étranger

Consultez  la page sur les soins à l’étranger.

Où obtenir les différents documents  ?

  • Vous devez demander la prescription,  le rapport médical, la littérature scientifique, etc. à votre médecin spécialiste.
  • La facture est celle qui vous est adressée par l’hôpital, le pharmacien, le bandagiste, etc.
  • En cas de demande de principe, vous demandez à votre médecin spécialiste ou au prestataire (la personne qui va délivrer la prestation, p. ex. pharmacien, hôpital, bandagiste, etc.) de vous remettre un devis relatif à la prestation pour laquelle vous demandez une intervention financière au FSS.

Vous remettez ces pièces à votre mutualité qui peut vous aider à les rassembler. Votre mutualité constitue le dossier de demande pour obtenir l’intervention financière du FSS et vous fournit les autres documents nécessaires tels que la déclaration sur l’honneur, le consentement éclairé et éventuellement l’autorisation préalable du médecin-conseil en cas de traitement à l’étranger. 

Qui se prononce sur votre demande et comment se passe le remboursement ?

Un des collèges de l'INAMI, le Collège des médecins-directeurs, décide si votre demande est acceptée et fixe également le montant de l’intervention dans le cadre des limites de ses moyens financiers.
Votre dispensateur de soins ou vous-même recevrez l’intervention de votre mutualité et ce, après l’introduction d’une facture établie à votre nom ou à celui de votre enfant.
 
Si vous n’êtes pas d’accord avec la décision prise par le Collège des médecins-directeurs, vous pouvez entamer une procédure devant le Tribunal du travail, dans les 3 mois suivant la notification de la décision. Votre mutualité vous communiquera toutes les informations nécessaires pour introduire un recours.

À la demande du patient, la mutuelle peut effectuer des versements anticipés sur base du cahier des charges.

Il est également possible d'opter pour le régime du "tiers-payant", dans lequel le patient ne paie pas la facture, mais la mutuelle règle cela directement avec le pharmacien ou l'hôpital. Toutes les parties doivent être d'accord. Il suffit d'indiquer sur la “déclaration sur l'honneur” que le pharmacien ou l'hôpital est le bénéficiaire. 

Infos

Adressez-vous à votre mutuelle.

Contactez l'INAMI pour des questions générales auxquelles votre mutualité ne peut pas répondre. L'INAMI ne communique aucune information spécifique sur votre dossier.

    INAMI

    Service soins de santé, section Fonds Spécial de Solidarité
    Avenue de Tervuren 211
    1150 Brxelles
    02 739 76 70
    fonds-solidarite@riziv.fgov.be  
 

Contactez Debra !

N'hésitez pas de demander notre aide et de nous informer d'éventuels problèmes rencontrés sur le terrain. info@debra-belgium.org - 04 267 54 86

Publications

Brochure "Des plaies ouvertes à vie"

Brochure "Des plaies ouvertes à vie"

Télécharger

Commander

Abonnez-vous à notre bulletin d'info